시신기증 서약서

서 약 자

	계명대학교 의과대학 Keimyung University School of Medicine

□□□□□ 대구광역시 달서구 달구벌대로 1095

계명대학교 의과대학 해부학교실

TEL : (053) 258-7501, FAX:(053) 258-7319

시신기증 서약서

나

은(는) 다른  사람의  강요에  따르게 않고  나 자신의 뜻에 따라

사망했을 경우 나의 시신을 부검이나 다른 어떤 처치에 앞서서 계명대학교 의과대학에

기증할 것을 서약합니다.

나의 시신은 대학의 합법적인 교육, 연구 또는 대학에서 필요로 하는 그 밖의 정당한 목적을 위하여 제공하는 것입니다. 내 한 몸이 우리나라 의료교육, 학술연구의 밑거름이 되어 장래 우리나라 의학발전과 국민복지 증진에 이바지해 주기를 바랍니다.

서약자 성명	(자필로 이름을 적으시고 도장 또는 서명)
서 약 일 자		생년월일
주 소
전 화 번 호		휴 대 폰

♣ 기증자께서 유의하실 사항 ♣

■ 가족의 동의를 받는 일

당신의 뜻을 가족들이 이해하고 받아들여 당신의 의사가 이루어질 수 있도록 가족의 동의를 받는 것이 중요합니다. 동의서에 서명할 사람은 기증자가 사망한 뒤 시신을 처리할 책임과 의무가 있는 분을 말합니다.

■ 이 서약서를 작성한 후 하실 일

서약서는 이 문서와 함께 보내드리는 반송용 봉투에 넣어 계명대학교 의과대학으로 보내 주십시오.

■ 기증자 등록이 끝난 뒤에 하실 일

서약서와 동의서가 대학에 보내지면 기증자 등록대장에 등록 후 기증자에게 등록증을 보내 드립니다. 등록증은 항상 지니고 계셔야 우리대학에 연락이 가능합니다.

동   의   서

나는 기증을 서약한

이(가) 자신의 뜻과 판단에 따라 죽은 뒤 시신을 계명대학교 의과대학에 기증하는데 동의합니다.

20     년        월        일

동의하는 사람 이름	(인)	생 년 월 일
관계 (서약자의)		연 락 처
주 소

동의하는 사람 이름	(인)	생 년 월 일
관계 (서약자의)		연 락 처
주 소

동의하는 사람 이름	(인)	생 년 월 일
관계 (서약자의)		연 락 처
주 소